ביטוח סיעודי

ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

בישראל ניתן ביטוח סיעוד בשלושה רבדים:

באמצעות פרק "ביטוח סיעוד" בחוק הביטוח הלאומי.במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים.כביטוח הנמכר בפני עצמו על ידי חברות הביטוח. בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר. כך לדוגמה רוכב אופנוע צעיר, שעבר תאונה והפך חלילה לנכה הזקוק לסיוע סיעודי, למרות גילו הצעיר - הינו נחשב סיעודי.

פוליסת ביטוח סיעוד:

פוליסה לביטוח סיעודי הינה הסכם בין מבטח למבוטח ובו התחייבות לתשלום נקוב מראש במקרה בו המבוטח מגיע למצב סיעודי. הגדרת מצב סיעודי אוחדה על ידי המפקח על הביטוח בשנת 2003 בהוראת חוזר מפורטת הכוללת הגדרה אחידה בכל חברות הביטוח. 

מקרה הביטוח

מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני/שלושת האירועים הבאים לפחות:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:

1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה.
2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ופעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים, במקל, בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. 

הוראות המפקח על הביטוח בעניין סף הפיצוי המינימלי בפוליסה סיעודית:

א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.

ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב–100% מתגמול הביטוח החודשי. 

חבות המבטח

למקרה של התאמת הפרמטרים שקבע המפקח למקרה סיעוד למצבו הרפואי של אדם יוכר אותו מבוטח כסיעודי ויהיה זכאי לתגמול כפי המופיע בפוליסה. ישנם סוגים שונים של פוליסות לביטוח סיעודי עם תקופות המתנה ופיצוי שונות. נתונים אלו חייבים להופיע במקום בולט בדף הגילוי הנאות אשר חייב להיות מצורף לכל פוליסת ביטוח סיעודי 

סוגי הפוליסות לביטוח סיעודי

הגדרות

תקופת המתנה - משך הזמן מהיום שבו הוכר המבוטח כאדם סיעודי ועד הרגע בו הוא זכאי לתגמולי הביטוח. תקופת הביטוח - משך זמן ההתחייבות של חברת הביטוח להמשך הפוליסה באותם תנאים תקופת הפיצוי - משך התקופה מיום ההכרה במבוטח כסיעודי בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם במקרה ביטוח ועד סיום תקופת הפיצוי. ערך סילוק - סכום ביטוח הנצבר כתלות במשך תקופת התשלום בפועל של הפוליסה. היקף הפיצוי - סף הפיצוי המינימלי נקבע בהוראות המפקח על הביטוח אולם חברה רשאית להיטיב עם המבוטח. נכון ליוני 2014 משווקות בישראל מגוון רחב של פוליסות סיעוד הנבדלות אחת מרעותה בתקופת ההמתנה, תקופת הפיצוי, ערך הסילוק והיקף הפיצוי.

מבוטחים אשר להם פוליסת סיעוד קבוצתית במסגרת קופת החולים, יכולים לרכוש פוליסות פרטיות בעלות תקופת המתנה של 3 או 5 שנים. השיפור ביכולת הרפואה המערבית לשמור על חייהם של אנשים במצב סיעודי לתקופות ארוכות גרם לחברות הביטוח בישראל להעלות את מחירי הפוליסות מצד אחד ובמקביל לשווק פוליסות ביטוח זולות אך "רזות" (בעלות כיסוי ביטוחי נחות יחסית). 

ביטול ביטוחי הסיעוד הקולקטיביים על ידי המפקח על הביטוח

במרץ 2014 הוחלט כי ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים יבוטלו ועל המבוטחים יש לרכוש ביטוח סיעוד פרטי מול חברות הביטוח. המהלך נעשה תוך דאגה לצרכן אשר בעת עזיבת עבודה או הגעה לגיל הפרישה, יכול להפגע משמעותית בעקבות הוצאתו מהקולקטיב. המפקח חייב את חברות הביטוח לתת חלופה הולמת למבוטחי הקולקטיב בעת השינוי. הביטוחים הקיימים יבוטלו בהתאם להסכמים שנחתמו , כלומר לביטוחים אלו יש הגדרת זמן ובדרך כלל הם נמשכים כ5 שנים.

ברגע שתקופת הביטוח תגיע לסיומה, המבוטח יהיה חייב להחליט לאן מועדות פניו.האם הוא רוכש את הביטוח המוצע על ידי אותה חברה מבטחת? או שהוא מחליט לעשות ביטוח בכל חברה אחרת.​

​