מחלות קשות

במקרה שמתגלה מחלה קשה, קופת החולים והשב"ן מכסים רק את הוצאות הטיפול הרפואי.

אולם מחלות קשות עלולות לגרום לאובדן יכולת עבודה ולהוצאות חדשות גדולות שנלוות למחלה (למשל, לשכור אחות פרטית, להתאים את הבית לצרכים החדשים). הטיפולים המשלימים בתקופת ההחלמה, הירידה ברמת ההכנסה בשל המחלה והוצאות שנוספו אינם מכוסים על ידי הביטוח הרפואי הסטנדרטי, אלא באמצעות ביטוח מחלות קשות.

במשרד האוצר הגדירו את הביטוח הזה כ"ביטוח אשר במסגרתו ניתן סכום ביטוח מוסכם מראש לפיצוי במקרה של מחלות או אירועים רפואיים חמורים שאירעו למבוטח והמצוינים בפוליסת הביטוח". כלומר, למבוטחים בביטוח מחלות קשות מגיע פיצוי מיידי, בהתאם לתנאי הפוליסה, בעת הגילוי הרפואי של המחלה הקשה (או המחלות הקשות) שבה לקה.

המחלות הקשות שהוגדרו בחוזר האוצר בנושא ביטוח מחלות קשות הינן: איבוד גפיים, אילמות, אובדן דיבור, אי ספיקת כבד פולמיננטית, אי ספיקת כליות כרונית, אנמיה אפלסטית, גידול שפיר של המוח, דלקת חיידקית של קרום המוח, דלקת מוח, השתלת איברים, התקף לב חריף, חירשות, טרשת נפוצה, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, כוויות קשות, מחלת כבד סופנית (שחמת), מחלת ריאות כרונית, ניוון שרירים מסוג ALS ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב, ניתוח אבי העורקים, ניתוח מעקפי לב, סרטן, עיוורון, עמילואידוזיס ראשונית, פגיעה מוחית, פוליו, פרקינסון, צפדת (טטנוס), קרדיומיופטיה, שבץ מוחי, שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה), תסמונת הכשל החיסוני הנרכש – איידס, תרדמת, ותשישות נפש.

ביטוח מחלות קשות כולל תקופת אכשרה במהלכה משלמים על הביטוח אך אין כיסוי ביטוחי, וזאת כדי לוודא שהביטוח לא נעשה כדי לכסות מחלה שכבר קיימת. עם זאת, תקופת האכשרה בביטוחים אלו אינה ארוכה.

בעבר, הפוליסות היו בנויות כך שאם הייתה תביעה בגינה התקבל פיצוי על מחלה מסוימת - נניח על התקף לב, אז הפוליסה הייתה נגמרת מיד לאחר מכן. כלומר, לא הייתה תקפה למחלות נוספות.כיום רוב הפוליסות הקיימות בשוק הינן פוליסות שבהן אם המבוטח חלה במחלה מסוימת, אז קרן הפוליסה לא נגמרת אלא ממשיכה עם עדכון סכומי הפיצוי למחלות עתידיות. המחלות חולקו לקבוצות, כך שאם קיבלת פיצוי בגין מחלה השייכת לקבוצה אחת, עדיין תישאר מבוטח לגבי שאר הקבוצות.

​